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重磅丨陈荣昌:2019 GOLD倡议新鲜出炉--更新要点评述

来源:南山呼吸 陈荣昌 2018-12-14 |
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摘要:
GOLD倡议于2018年11月7日最新发布, GOLD倡议2019有比较大的更新。特别是把稳定期qq红包挂自动抢红包肺的长期管理分为初始治疗建议,治疗后定期评估与调整治疗的“管理循环”,随访治疗调整流程。

作者:陈荣昌

来源:南山呼吸公众号(ID:nanshanhuxi)

本文为南山呼吸授权慢性阻塞性肺病网发布,未经授权请勿转载。

陈荣昌

陈荣昌 教授

广州呼吸健康研究院院长

主任医师、教授、博导

广州呼吸健康研究院院长

国家呼吸系统疾病临床医学研究中心副主任

中华医学会呼吸病学分会主任委员

  导读:GOLD倡议于2018年11月7日最新发布, GOLD倡议2019有比较大的更新。特别是把稳定期qq红包挂自动抢红包肺的长期管理分为初始治疗建议,治疗后定期评估与调整治疗的“管理循环”,随访治疗调整流程。其中的随访调整治疗流程中,除了考虑症状缓解和是否有急性加重外,首次引入血嗜酸细胞计数作为使用吸入激素治疗的标志物(图4.3)。这些新的临床处理流程,似乎更加贴近临床,但仍然存在对每一个推荐意见的支持依据不足的问题。

  GOLD 2019中新引用来自中国的研究论文7篇。认真细读GOLD2019的更新内容,对临床实践和未来的研究探索,都有重要的指导意义。具体参见文后。

  1.定义和概述

  qq红包挂自动抢红包肺定义与2018版的定义保持一致。在发病机制方面,仍然强调炎症损伤是qq红包挂自动抢红包肺疾病进展的核心机制。在生物燃料导致qq红包挂自动抢红包肺方面,提供了新的依据。

  2.诊断和初始评估

  总体来说,这部分内容更新不多,对有qq红包挂自动抢红包肺危险因素或相关症状的患者,及时做肺功能检查仍然是主基调。新增的内容包括:

  基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于病例筛查。 (Haroon et al. 2017)

  通过在基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查,也是识别未诊断qq红包挂自动抢红包肺患者的有效方法。(Jordan et al. 2016)

  3.支持预防和维护治疗的证据

  添加了一个有关血嗜酸性粒细胞计数作为使用吸入激素的标志物的新章节。对肺康复和自我管理部分做了一些更新。

  联合使用长效支气管扩张剂可以更好改善肺功能和症状的观点得到进一步的证实和强调,但关于在降低急性加重风险方面,与单一长效支气管扩张剂之间的比较,研究结果存在不一致((Wedzicha et al. 2013,Calverley et al. 2018)。

  针对急性加重高风险(既往一年中≥2次急性加重和/或1次住院)人群的研究证实,ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上减少了急性加重(Lipson et al. 2018)。中度qq红包挂自动抢红包肺患者,与单独使用维兰特罗相比,ICS联合维兰特罗可使FEV1下降更慢(Calverley et al., 2018)。因此,联合使用ICS在改善或维持肺功能方面的作用,需要重视深入研究。

  4.稳定期qq红包挂自动抢红包肺的管理

  GOLD2019将qq红包挂自动抢红包肺药物治疗推荐方案细化为初始治疗,管理循环,后续随访

  1. 初始治疗:

  GOLD2019根据ABCD分组评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了qq红包挂自动抢红包肺初始药物治疗的模型。但是在新诊断的qq红包挂自动抢红包肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据

  2. 管理循环:

  起始治疗后,应重新评估患者的治疗目标,并在回顾患者对初始治疗的反应后,调整药物治疗

  3. 后续随访治疗

  GOLD2019提供了一个基于症状和急性加重管理的单独方案,此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别(图4.3)。 这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物的使用,明确指出了ICS对预防qq红包挂自动抢红包肺急性加重的临床获益。

2019GOLD

  相关循证证据支持:

  一项随机多中心研究证实,ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比,显着减少了中度至极重度qq红包挂自动抢红包肺患者的中重度急性加重年发生率,含有ICS的治疗方案与LABA/LAMA相比,显着降低全因死亡率。(IMPACT STUDY, ICS/LABA或ICS/LABA/LAMALipson et al. 2018)

  一项随机双盲双模拟多国研究显示,ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比,显着降低重度至极重度qq红包挂自动抢红包肺患者的中重度急性加重年发生率。(TRIBUTE STUDY, Papi et al. 2018)

  一项随机双盲平行对照研究显示,对于有急性加重<=1 次且接受三联治疗≥6月的患者,撤除ICS后的LABA/LAMA用药组的FEV1相较持续三联用药组平均下降了-26ml。(SUNSET STUDY, Chapman et al. 2018)

  一项事后分析显示,血嗜酸性粒细胞计数是预测布地奈德/福莫特罗降低qq红包挂自动抢红包肺急性加重的独立预测因子。并且当血嗜酸性粒细胞计数≥0.10×109/L时,与单用福莫特罗相比,布地奈德/福莫特罗显着降低急性加重年发生率。 (INCONTROL STUDY, Mona B, et al. 2018)

  4. GOLD2019首次提出了qq红包挂自动抢红包肺升降级治疗的策略,特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行。治疗升级尚未得到系统检验; 而降级试验的当前证据有限

  5. 非药物部分和介入性支气管镜检查和手术的部分也已相应更新

  5.qq红包挂自动抢红包肺急性加重期如何管理?

  GOLD2019中提及,在雾化吸入支气管舒张剂的基础上,雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择,它可以提供和静脉甲强龙相似的获益,尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。在上呼吸道感染发病时,强化 ICS/LABA联合治疗10天可减少急性加重,尤其是病情严重的患者。(Stolz et al., 2018)。

  中国学者发表的关于雾化布地奈德对比静脉甲强龙的研究首次被GOLD 引用(Ding et al, 2016)。该研究共纳入410名因AECOPD 住院的患者,随机分成雾化布地奈德及静脉甲强龙两组,研究结果显示,两组在症状、肺功能及血气分析均无明显差异,且雾化布地奈德不良事件发生率更低。

  下载链接:

  2019 GOLD

  https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.5-FINAL-04Nov2018_WMS.pdf

  2019 GOLD POCKET GUIDE

  https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-FINAL_WMS.pdf

  1、研究一:广州呼吸健康研究院,Zhou, Y et al,N Engl J Med. 2017 Sep 7;377(10):923-935,针对GOLD I-II轻中度COPD患者(n=841),采用RCT的研究方法,使用噻托溴铵18μg vs 安慰剂治疗24个月,使用支扩剂前两组FEV1自基线变化值的差异进行研究。研究的结论表明相比安慰剂,噻托溴铵显着提高轻中度患者使用支扩剂前的FEV1达157ml (P<0.001)。与安慰剂相比,噻托溴铵未显着延缓使用支扩剂前的FEV1年下降速率,显着降低使用支扩剂后FEV1的年下降速率(29±5 ml vs.51±6 ml;差异22 ml, P=0.006)

  2、研究二:上海复旦大学中山医院呼吸研究所,Bai C, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Nov 20;12:3329-3339.,针对东亚GOLD II-IV (FEV1 < 80%),(n=1152)的患者,采用RCT研究评价肺功能和治疗长期安全性结果。研究使用双支扩治疗对比LABA或LAMA单药治疗,研究表明与单药相比,双联治疗显着改善FEV1 AUC0-3,FEV1谷值;相对于总体人群,东亚人群双联治疗较噻托溴铵FEV1谷值改善略大。与奥达特罗相比,双联治疗显着改善SGRQ,而与噻托溴铵无显着差异。

  3、研究三:成都市363医院呼吸科,Liu, L et al,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Feb;22(3):829-834,针对221例COPD患者,采用Meta分析:6项研究,评价LTRA在COPD中的疗效。研究结果表明LTRA用于COPD:FEV1(SMD:0.28, p=0.227)、FVC(SMD:0.54, p=0.597)和FEV1/FVC(SMD:0.18,p=0.189)均无显着改善。

  4、研究四:潍坊市人民医院呼吸科,Ding Z, et al. Clin Genet. 2018 Apr 28. doi: 10.1111/cge.13373. [Epub ahead of print],针对COPD患者,采用Meta分析:纳入来自全球的37项研究,包括4674例COPD患者和5006例对照。研究表明GST M1和M1、T1联合缺失基因型可能是COPD发展的危险因素,而GST T1缺失基因型仅与亚洲COPD患者相关。

  5、研究五:台湾马偕纪念医院,Chuang HY, et al. J Clin Nurs. 2017 Dec;26(23-24):4830-4838.,针对GOLD II-IV患者(n=55),采用RCT研究:GOLD II-IV患者(n=55)干预组:医疗和常规护理的基础上+阈值压力吸气肌锻练(每周5次,每次21-30min),阈值压力逐渐增加。对照组:医疗和常规护理。研究表明GOLD II-IV患者治疗8周后,干预组MIP、BDI、6MWT及生活质量较基线显着改善,相比对照组,具有显着差异。

  6、研究六:河南中医药大学,Zhang, HL et al,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017 Aug 4;12:2333-2342,针对中至极重度COPD患者(n=464),采用多中心RCT研究;干预措施:肺脏导引法(PD),参加为期3个月,每周10次PD肺康复计划;对照:常规治疗。研究表明中至极重度COPD患者治疗,相比对照组,干预组6MWD、COPD-PRO、ESQ-COPD显着改善。

  7、研究七:中南大学湘雅第三医院,Zhu, S et al. Complement Ther Med. 2018 Aug;39:36-42,针对GOLD II-IV 患者(n=60),采用RCT研究, 6式-简化太极 vs常规治疗,旨在评价6式-简化太极对于COPD患者症状改善的作用。研究结果表明相比对照,太极组FEV1%、6MWD、CAT评分随时间变化具有显着改善(P <0.001,P <0.001,P = 0.014),但mMRC无显着差异(P=0.06)。

  此文仅代表作者个人观点

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